Opieka nad chorą na cukrzycę w przebiegu dotyczy zarówno kobiet z wcześniej ustalonym rozpoznaniem cukrzycy (PGDM) jak i wykryciem cukrzycy, która ujawniła się, bądź została wykryta dopiero w ciąży.

Cukrzyca- obejmuje zaburzenia metaboliczne o różnorodnej etiologii, charakteryzujące się przewlekłą hiperglikemią i nieprawidłową przemianą węglowodanów, tłuszczów i białek, zaburzoną równowagą wodno-elektrolitową. Wymienione nieprawidłowości mogą wynikać z:

- upośledzonego wydzielania insuliny

- niewłaściwego działania insuliny na tkanki

- równoczesnego współistnienia obu zaburzeń.

Efektem długotrwającej cukrzycy są zmiany o charakterze mikro- i makroangiopatii prowadzące do uszkodzenia wielu narządów, przede wszystkim:

oczu, nerek, naczyń krwionośnych, serca, obwodowego układu nerwowego.

Ponadto w przebiegu cukrzycy częściej występuje nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemia.

Podział cukrzycy ( wg etiologii ):
cukrzyca typu 1- destrukcja komórek B wysp trzustkowych prowadząca zazwyczaj do

bezwzględnego niedoboru insuliny (podłoże autoimmunologiczne i

idiopatyczne),

cukrzyca typu 2 – od dominującego defektu insulinooporności ze względnym niedoborem

insuliny do dominującego defektu wydzielania insuliny,

oraz inne typy cukrzycy:

Cukrzyca ciężarnych

PGDM= cukrzyca przedciążowa ( dotyczy 0,2%- 0,3% ogółu ciężarnych )

Ciężarne chore na cukrzycę przedciążową klasyfikuje się w zależności od wieku zachorowania, czasu trwania cukrzycy i obecności lub nie przewlekłych powikłań cukrzycy.

Klasyfikacja ta ma znaczenie prognostyczne dla ciąży i ciężarnej.

U kobiety ciężarnej chorej na cukrzycę mogą pojawić się takie powikłania jak:

poronienia, nadciśnienie tętnicze ( 2-3 razy częściej niż u zdrowych ciężarnych ), infekcje dróg moczowych, poród przedwczesny, wielowodzie, powikłania w przebiegu porodu.

W przebiegu ciąży może dojść do przyspieszenia rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy

przede wszystkim retinopatii, nefropatii i wzrostu ciśnienia tętniczego krwi.

Cukrzyca może wywierać niekorzystny wpływ na rozwój płodu, taki jak: występowanie wad rozwojowych, zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego, poród przedwczesny i wcześniactwo, zwiększona zachorowalność noworodków jako efekt wcześniactwa i występowanie zaburzeń metabolicznych.

W okresie planowania ciąży ( 3-6 m-cy przed planowaną koncepcją ) konieczne jest wyrównanie glikemii eliminujące ryzyko zajścia w ciążę w okresie hiperglikemii, co niekrzystnie działa na organogenezę przypadającą na wczesną ciążę.

Prawidłowe wartości poziomu cukru w surowicy krwi to:

na czczo 60-90 mg/dl

w 1 h po posiłku 120-140 mg/dl

w 2 h po posiłku 100-120 mg/dl

w nocy 70-90 mg/dl

także nie powinna występować ani glukozuria ani ketonuria.

Należy odradzić zajście w ciążę w okresie niewyrównania cukrzycy w celu zmniejszenia ryzyka powstawania wad rozwojowych, czy poronienia. W przypadku cukrzycy leczonej preparatami doustnymi należy je odstawić i przejść na intensywną insulinoterapię z zastosowaniem preparatów insuliny ludzkiej. Bardzo ważnym elementem przygotowania do zajścia w ciążę jest eliminacja wszelkich ognisk zakażenia (zmiany okołowierzchołkowe zębów, infekcje dróg moczowych i narządu rodnego, kamica i infekcja dróg żółciowych, stany zapalne zatok obocznych nosa).

Przeciwwskazania do zajścia w ciążę u kobiet chorych na cukrzycę:

Nefropatia objawiająca się klirensem kreatyniny < 40 ml/min

Nadciśnienie tętnicze nie poddające się leczeniu

Nie poddająca się leczeniu retinopatia proliferacyjna

Aktywna zaawansowana choroba niedokrwienna serca lub przebyty zawał

Autonomiczna neuropatia z zajęciem układu przewodzącego serca, lub przewodu pokarmowego.

W przebiegu ciąży istotne jest utrzymanie normoglikemii , okresowe badanie ogólne moczu, ocena dna oka ( min. 1x w każdym trymestrze ), kontrola ciśnienia tętniczego.

GDM= cukrzyca ciążowa ( dotyczy 1-6 % ogółu ciężarnych )

Ogólnie uważa się, że jest to jedna z podstawowych form cukrzycy ujawniająca się, lub dopiero ujawniona w specyficznych warunkach jakie stwarza ciąża.

Przebiega ze zwiększoną insulinoopornością tkanek, niewystarczająco kompensowaną wydzielaniem insuliny. Insulinooporność zwiększa się w czasie ciąży fizjologicznie pod wpływem działania hormonów: -laktogenu łożyskowego, estrogenów, progesteronu, prolaktyny, kortyzolu

Rozwija się w II trymestrze ciąży i nasila w III trymestrze . Jest wprost proporcjonalna do otyłości. Czxynniki ryzyka to: otyłość a nawet nadwaga przed ciążą ( BMI> 27% ), wiek > 35 r.ż, cukrzyca w rodzinie, w poprzednich ciążach rozwój GDM,urodzenie dziecka z masą > 4500 g., niewyjaśnione zgony wewnątrzmaciczne płodu w przeszłości, nadciśnienie tętnicze i choroby nerek, obecność innych chorób endokrynologicznych, genotyp HLA DR3 lub DR4, stwierdzenie przeciwciał przeciwwyspowych

GDM może przebiegać bezobjawowo bądź skąpoobjawowo. Rzadko występują kliniczne objawy hiperglikemii.

Wykrywanie cukrzycy w ciąży polega na oznaczeniu poziomu cukru na czczo na początku ciąży , następnie między 24 a 28 tygodniem ciąży test przesiewowy z 50 g. glukozy, oraz między 32 a 34 tyg. ciąży test obciążeniowy glukozą 75 g. W zależności od wyniku tych badania dalsze postępowanie. W przypadku kobiety z cukrzycą ciążową w wywiadzie należy dodatkowo po oznaczeniu glikemii na czczo, wykonać w jak najkrótszym czasie test z 75 g glukozy. Gdy test wypadnie pomyślnie w I trymestrze ciąży powtarzamy go miedzy 24- 28 tygodniem ciąży.

Reguły testu diagnostycznego:

- na czczo w 8-14 godzin po ostatnim posiłku

- w ciągu 3 dni poprzedzających badanie bez ograniczeń węglowodanów ( przy zwykłej aktywności fizycznej)

- 75 g glukozy rozpuszczone w 250-300 ml wypite w czasie 5 min

- odczyt po 2 h.

Ilość kalorii w diecie jest zależna od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i wieku. Przyjmuje się, że ciężarna powinna zjadać ok. 35 kcal na kg należnej masy ciała tj. ok. 1500-2500 kcal.

BMI: <20 %- 35-40 kcal/kg m.c

20-29%- 30-32 kcal/kg m.c

> 29%- 24-25 kcal/kg m.c.

Zapotrzebowanie kaloryczne pokrywają

węglowodany / białka / tłuszcze 40-50% / 30% / 20-30%

Wobec wyraźnie zwiększonego zapotrzebowania na witaminy należy podawać pokarmy

o dużej ich zawartości witaminy B1, B6, B12, oraz kwasu foliowego i obfitujące w substancje mineralne (Fe, Ca, Mg). Są to przede wszystkim produkty mleczne z dużą zawartością wapnia, a także białko zwierzęce zawierające dobrze przyswajalne żelazo. Węglowodany powinno się spożywać w postaci produktów resorbujących się powoli takich jak chleb pełnoziarnisty, ryż niełuskany, ziemniaki, płatki owsiane, świeże owoce i jarzyny. Taka dieta zapewnia prawidłowy rozwój płodu. Pożywienie rozłożone na 3 posiłki duże i 3 mniejsze. Szczególnie ważny jest posiłek wieczorny zabezpieczający ciężarną przed nocną hipoglikemią i głodową ektogenezą.

Przy leczeniu wyłącznie dietetycznym należy 1x w tygodniu oznaczać glikemię na czczo i w 2 godziny po posiłku, oraz badać mocz poranny pod kątem obecności w nim ciał ketonowych.

W cukrzycy ciężarnych wykrytej np. w wyniku badań przesiewowych leczenie samą dietą należy prowadzić nie dłużej niż 1 tydzień (czasami nawet krócej) i w przypadku braku uzyskania normoglikemii należy wdrożyć intensywną insulinoterapię.

Ten model leczenia opiera się na założeniu odtworzenia fizjologicznych wahań insuliny związanych z posiłkiem, nakładających się na tzw. stały poziom podstawowy insuliny we krwi. Poziom podstawowy insuliny odtwarzany jest iniekcją preparatu długodziałającego wykonywaną wieczorem, lub rano, czasem dwukrotnie. Bolusy insuliny związane z posiłkami odtwarzają iniekcje insuliny krótkodziałającej wykonywane 30 min. przed posiłkami.

W sytuacji, kiedy uzyskanie normoglikemii napotyka na trudności można zdecydować się na zastosowanie większej liczby iniekcji insuliny krótkodziałającej, czasowego podłączenia pompy infuzyjnej (w warunkach szpitalnych), lub zabezpieczenia chorej w indywidualną pompę programowaną.

Podawanie insuliny rozpoczyna się w warunkach klinicznych, a pacjentkę uczy się techniki wykonywania iniekcji, oznaczania glikemii i wykrywania ciał ketonowych w moczu (testy paskowe). Przy wprowadzaniu leczenia insuliną glikemię oznaczamy min. 6x na dobę, 30 min. przed posiłkami głównymi, w 2 h po nich, przed udaniem się na spoczynek i wcześnie rano na czczo. W toku leczenia insuliną pacjentka wykonuje badanie cukru rzadziej (zazwyczaj 4x na dobę).

poprawia utylizację glukozy, zmniejsza insulinooporność tkanek, zwiększa,insulinowrażliwość tkanek

Cukrzyca nie jest wskazaniem do porodu zabiegowego, jak również do przedwczesnego ukończenia ciąży. Wyjątek mogą stanowić: wskazania okulistyczne (retinopatia proliferacyjna), oraz nadmierna masa płodu > 4500 g.

W czasie porodu- pożądana glikemia: 60-100 mg/dl

Po rozwiązaniu dożylną dawkę insuliny należy zmniejszyć do 50, a nawet 30 % dawki sprzed rozwiązania ( w PGDM ).

W cukrzycy ciążowej ( GDM ) należy liczyć się z odstawieniem insuliny po rozwiązaniu.

Jeżeli rozwiązanie było przez cięcie cesarskie insulinę można odstawić po zagojeniu rany operacyjnej.

U Pacjentek z normoglikemią w okresie połogu po upływie 6-12 tyg. po porodzie należy wykonać test obciążenia 75 g glukozy. Przy prawidłowym wyniku- kontrola glikemii na czczo za 3 lata, przy nieprawidłowym wyniku konsultacja diabetologiczna.

U kobiet, u których wystąpiły w czasie ciąży zaburzenia gospodarki węglowodanowej istnieje duże ryzyko pojawienia się tych zaburzeń w kolejnej ciąży ( u 1/3-2/3 Pacjentek ) oraz zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń tolerancji glukozy, lub cukrzycy typu II w wieku późniejszym.

Noworodek matki chorej na cukrzycę.

Cukrzyca stanowi zagrożenie dla prawidłowego rozwoju płodu i zwiększa ryzyko śmiertelności okołoporodowej. Stan kliniczny noworodka zależy od klasy cukrzycy u matki, stopnia wyrównania glikemii w ciąży oraz występowania powikłań cukrzycy.

Teratogennie oddziałują:

I trymestr ciąży- hiperglikemia, przeciwciała przeciwinsulinowe

II trymestr ciąży- ciała ketonowe

III trymestr ciąży- hiperinsulinemia

* zaburzenia wzrastania

- 10-45% - makrosomia- występuje przede wszystkim u noworodków matek z krótkotrwałą PGDM bez powikłań naczyniowych oraz u noworodków matek z GDM

- 4-10%- zahamowanie wzrastania wewnątrzmacicznego- przede wszystkim u noworodków matek z cukrzycą powikłaną zmianami naczyniowymi

* niedotlenienie okołoporodowe- czynnikami sprzyjającymi są: zmiany naczyniowe w krążeniu matczynym i łożyskowym, makrosomia płodu, wcześniactwo

* okołoporodowe urazy mechaniczne:

- uszkodzenia narządów wewnętrznych

- uszkodzenia splotu barkowego

- złamanie obojczyka

- porażenie nerwu twarzowego, przeponowego

- krwiak podokostnowy

* wady rozwojowe ( występują 2-3x częściej niż w populacji ogólnej ):

- duże wady serca: ASD, VSD, CoA, atrezja t. płucnej, przełożenie dużych naczyń

- wady ośrodkowego układu nerwowego: bezmózgowie, wodogłowie, rozszczep kręgosłupa

- zespół zanikowy kości krzyżowej ze skróceniem kości udowej

* zaburzenia oddychania- związane z opóźnionym dojrzewaniem płuc u wcześniaków

* zaburzenia metaboliczne: hipoglikemia, hipomagnezemia, hipokalcemia

* zaburzenia hematologiczne: policytemia, hiperbilirubinemia

* zakazenia